KADIN HASTALIKLARI

Vajinal akıntılar, her kadının, en başta sağlığı olmak üzere, sosyal ve cinsel yaşamını etkileyen ve sıkça görülen enfeksiyon hastalıklarının bir sonucu olarak görülürler. Kadın hayatının hemen her döneminde karşımıza çıkabilen bu şikayetlerin nedenini, niteliğini ve tedavi yollarını daha iyi anlayabilmek için öncelikle vajinanın anotomik ve fizyolojik yapısı hakkında bilgili olmak gerekir.

Vajinal anatomive fizyoloji: Vajina vücudun dışa açılan kapılarından birisidir. Genel olarak kas ve mukozadan oluşmuş, boru şeklinde bir organdır. Başlıca üç görevi vardır;

1) Cinsel ilişkinin gerçekleştiği ve meni sıvısının toplandığı yerdir,
2) Adet kanının akışının sağlandığı kanaldır,
3) Doğum kanalıdır.

Vücuttaki konumu itibariyle mesane (idrar kesesi) ve idrar kanalının (üretra) arkasında, rektumun (kalın barsağın son kısmı) önündedir. Vajen duvarı yumuşak kas ve fibroelastik bağ dokusundan oluşmuştur. Bu doku ve serviks dediğimiz rahim ağzının bir kısmı, çok katlı yassı epitelden oluşan bir mukoza ile örtülüdür. Vajinanın nemli kalmasını sağlayan ve kayganlaştıran sıvı rahim ağzındaki salgı bezlerinden sağlanmaktadır

VAJİNAL AKINTI
FİZYOLOJİK PATALOJİK
VAJİNAL SERVİKAL
Ostrojen düzeyinin artığı dönem
Cinsel Uyarım
Gebelik
Mantar Enfeksiyonları
Trikomonas vajiniti
Bakteriyel vajinozis
Genital Herpes vajiniti

Servisit
Gonore
Non-spesifik enf.
Herpes
Servikal neoplasm


Fizyolojik vajinal akıntılar: Kokusuz, şeffaf ve sümüksü kıvamda olan fizyolojik akıntı, ovulasyon dediğimiz yumurtlama dönemi gibi östrojenin yükseldiği dönemlerdeartış gösterir. Cinsel uyarı sırasında da bartholin ve skene bezlerinden salgılanan hafif beyazımsı renkteki sıvı kayganlaştırıcı niteliktedir ve yine fizyolojiktir. Gebelikte servikal bezlerin aktivitelerinin artması nedeniyle beyazımsı renkli, hatta bazen hafif partiküllü görünümde olan akıntılar da fizyolojiktir.

Normal vajinal flora: Bu deyim, her zaman vajinada bulunan ve normal şartlarda vücuda zarar vermedikleri halde direncin düştüğü bazı hallerdeenfeksiyon ve dolayısıyla akıntıya neden olabilen bir grup mikro organizma için kullanılmaktadır. Bunlar; Döderlein ve Smegma basilleri, stafilokoklar, streptokoklar ve E. Coli dir. Bu bakterilerin fermentasyonu ile sağlanan asidik ortam, vajeni enfeksiyonlardan koruyan primer mekanizmadır. Hormonal siklusun bozulması, bir kısım cerrahi girişimler, düşükler, non-hijyenik durumlar (tampon kullananlarda tamponun uzun süre değiştirilmemesi gibi) bazı antibiyotiklerin kullanımı ve benzeri olaylar vajinal florayı bozmak yoluylaenfeksiyonlara neden olabilirler.

Mantar enfeksiyonları: Vajinal enfeksiyonlar içinde en sık görülenlerdendir. Gebelik, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, immunsupresyon ve diabet enfeksiyonun oluşmasına zemin hazırlayan faktörlerdendir. Sık olmamakla birlikte (% 20) cinsel ilişki ile debulaşma sözkonusudur. Vajinal mantar enfeksiyonlarının % 85 inden Candida Albicans denen tür sorumludur. Klinik olarak hastaların çoğunda beyaz renkli, partiküllü, kesik süt ya da peynir kırıntısı görünümlü akıntı ve kaşıntı vardır. Kaşıntının şiddetine göre vulva ve vajen girişinde tahrişe bağlı eritematöz ve ödemli bir görünüm de olabilir. Bunların dışında vajinal ağrı, disparoni (ağrılı cinsel ilişki), yangı, disüri (idrar yaparken yanma) ve nadiren koku olabilir. Karakteristik olarak şikayetler adetin başlamasından önceki hafta şiddetlenir ve adetle birlikte azalır. Teşhis için genellikle klinik görünüm ve hastanın tanımlaması yeterli olmakla birlikte, akıntı örneği lam üzerine alınarak üzerine% 10 luk potasyum hidroksit ekledikten sonra mikroskop altında mantar hiflerini görebilmek de mümkündür. Tedavide oral ya da vajinal yolla kullanılan preperatlar yanında topikal pomat ve kremlerden uygun olanlar seçilebilirler. Vajinal kandidiazis tedavisinde en sık; Fentikonazol, Butakonazol, Klotrimazol, Mikonazol, Ekonazol, Tiokonazol, Terkonazol ve Nistatin’ dir. Genellikle eş tedavisi de önerilmelidir. Gebelikte, özellikle ilk trimestride topikal pomatlar dışındaki müstahzarları kullanmak konusunda mümkün olduğunca muhafazakar davranmak yerinde olur. Vajinal mantar enfeksiyonlarının çoğu topikal tedaviye cevap verir. Ancak direnç gösteren ya da tekrarlayan enfeksiyonlarda tedavi kürünün bir ya da iki kez tekrarınaveya sistemik tedaviye gerek duyulabilir. Ayrıca hastaya perine ve vulvayı kuru tutması, sentetik ve dar çamaşırlar yerine pamuklu ve rahat çamaşırları tercih etmesi önerilmelidir.

Trikomonas enfeksiyonları: Son yıllarda, cinsel ilişki ile geçen parazit kökenli hastalıklar içinde en yaygın görüleni trikomoniazis’ tir. Etkeni Trichomonas Vaginalis, anaerob, 4 flagelli bir protozoondur. Bilinen konak sadece insandır. Bilinen parazit protozoonlar içindeısı koşullarına ve kuruluğa en dayanıklı olanıdır. Konakçı-parazit ilişkileri açısından kompleks bir fenomendir teşkil eder. Vajendeki epitel hücrelerine yapışması onun farklı özelliklerinden biridir.

Trikomonas kadınlarda erkeklerden daha çok semptomatik seyreder. Ayrıca erkeklerde spontan iyileşme de sözkonusu olmasına rağmen kadınlar mutlak tedaviye ihtiyaç duyarlar. Kadınlarda en sık vajina ve serviksi tutmakla birlikte, daha nadir olarak üretra ve mesane de tutulabilmektedir. Trikomoniazis enfeksiyonunun ancak % 15-20 kadarı semptomatik seyretmektedir. Bu nedenle asemptomatik taşıyıcılar hastalığın yayılmasında büyük önem taşımaktadırlar. Büyük oranda cinsel ilişki ile bulaşmakla birlikte, havlu, mayo vs materyallerin ortak kullanımında da kontaminasyon sözkonusudur. Semptomatik hastalarda en sık rastlanan şikayet; kötü kokulu, aşırı vajinal akıntıdır. Akıntının sulu, sarı-yeşil köpüklü, kötü kokulu ve fazla miktarda olması trikomoniazis için tipik olmakla birlikte çoğu hastada bunu görebilmek mümkün olmamaktadır. Diğer semptomlar; vulvar kaşıntı ve buna bağlı tahriş, üretrit ve sistit, adet dışı anormal kanamalar (özellikle cinsel ilişki sonrasında) sayılabilir. Muayene sırasında serviksin çilek görünümünde olması enfeksiyonun ciddiyeti ile ilgili olabilir. Klinik görünüm dışında tanı; direk mikroskopide hareketli flagelli protozoonun görülmesi ile konur. Ayrıca vajinal akıntı örneği lam üzerinde % 10 luk potasyum hidroksit ile muamele edildiğinde hastaların çoğunda balık kokusu alınabilir (whiff testi). Yapılan vaginal smear’ larda ‘clue’ hücrelerinin görülmesi de tipiktir. Gebeliğin ilk 3 ayında kullanılması kesinlikle sakıncalı görülmekte, ikinci ve üçüncü trimestrilerde de tartışmalıdır. Gebelerde erken doğum, erken membran rüptürü ve düşük doğum ağırlığına neden olabilir. Bu nedenle prenatal bakım sırasında yüksek risklilerin taranması önerilmektedir. Lohusalıkta ise yüksek febril morbidite riski taşımaktadır. Ayrıca postop. enfeksiyonların çoğunun patogenezine de girebilmektedir.

Tedavide klasik ilaç metronidazol’ dür. Enfeksiyonla ilk kez karşılaşanlarda tek doz 2 gr. metronidazole iyi bir seçim olmakla birlikte aynı zamanda hasta uyumu açısından da son derece başarılıdır. Eş tedavisi mutlaka gereklidir. Rekürren hastalarda günde 3 kez 250 mgr. metronidazolün 7 gün kullanılması ile başarı sağlanabilmektedir. Erkeklerin tedavisinde uzun kür daha başarılıdır. Tek doz tedavi başarısız olduğunda ikinci kez tek doz uygulaması da düşünülebilir. Bu şekilde de % 85 başarı bildirilmektedir. Sistemik tedavi yanında, vajinal sıvıda, ilaç konsantrasyonunu artırmak amacıyla vajinal yoldan günde iki kez 500 mgr. alınan preperatlar tedavinin başarı şansını daha da artırmaktadır. Metronidazolün alkol alanlarda antabus benzeri etki oluşturduğu mutlaka hastalara bildirilmelidir. Ayrıca parestezi (metalik tat) ve nötropeni de görülebilen yan etkilerdendir.

Bakteriyel vajinozis: Bu terim, klinik inflamasyon belirtisi ve belirgin lökopeni olmaksızın artan vajinal akıntıyı tanımlamak için kullanılmıştır. Bu tablonun nedeni mantar ya da parazitler olmadığından bakteriyel vajinozis olarak isimlendirilmişlerdir. Bununla beraber spesifik bir patojen ajan da tariflenememiştir. Genellikle etken görülen mikroorganizmalar; Gardenella başta olmak üzere, Mobiluncus, Bacterioides, Peptococcus, Mpcoplasma ve diğer anaeroblardır. Sıklıkla üretken yaştaki kadınları etkilemekle birlikte, prepuberte ve menopozda da görülebilmektedir. RİA (rahim içi araç) kullanımının ve teşhis öncesinde, son bir ay içindeki cinsel partnerlerin sayısı bakteriyel vajinoz için direk olarak ilişkili görülmüştür. Hastalığın cinsel yolla bulaştığını gösteren ve bunun karşıtı olan bir çok fikir olsa da genel kanı cinsel yolla bulaşmanın mümkün olduğu yönündedir. Hastaların yaklaşık % 50 si asemptomatiktir. Bu nedenlepratikte sanılandan çok daha yaygın olarak bulunmaktadır. Semptomatik hastaların en sık şikayetleri kıvamlı, sarı-gri renkte, kötü kokulu (balık kokusu), cinsel ilişki sonrası kokusu daha da artan bir akıntıdır. Bazen hastalar akıntıyla birlikte ortaya çıkan az ya da orta dereceli bir kaşıntıdan da şikayetçidirler. Teşhiste hastaların öyküsü yanında asıl tanı kriteri olarak amin testi ve miktoskopik incelemegerekir. Akıntı örneği % 10 luk potasyum hidroksit ile muamele edildiğinde kötü vetipik bir koku alınıyorsa amin testi pozitifdir. Ayrıca akıntı örneğinin mikroskopik incelenmesi sırasında görülen ‘clue’ hücreler tanı koydurucudur. Clue hücreler ve bakteriyel floradaki değişiklikler PAP smear incelemesi sırasında da görülebilir. Rutinde kullanılan bu tetkikler dışında daha ayrıntılı ve uç tetkikler de bulunmaktadır (Gram boyama, kültür, prolin aminopeptidaz aktivitesi, gaz-likit kromatografi gibi).

Metronidazol bakteriyel vajinozis tedavisinde de tercih edilen ilaçtır. Bir kaç farklı pozoloji uygulanabilmesine rağmen en sık kullanılan iki doz şeması şöyledir; 7 gün boyunca günde 2 kez 500 mgr. veya 2 gr. tek doz şeklindedir. Ancak 7 günlük tedavi seçeneği ile daha yüksek iyileşme oranları bildirilmektedir. Oral klindamisin, tedavide kullanılabilecek diğer bir ilaçtır. 7 gün, günde 2 kez 300 mgr uygulama ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Özellikle metronidazolün telöre edilemediği hastalarda iyi bir tedavi seçeneğidir. Klindamisin alan hastalara yan etki olarak kanlı diare yapabileceği bildirilmelidir. Her iki ilacın da vajinal yoldan kullanılan krem formları mevcuttur. Bunların da tedavi yüzdeleri oldukça yüksektir. Kombine tedaviler başarı şansı açısından daha iyi görülmektedir.

Gebelikte geçirilen bakteriyel vajinoz erken membran rüptürü, erken doğum tehdidi, koriyoamnionit ve postpartum endometrit gibi ağır komplikasyonlara neden olabilir. Gebelikte tedaviilk trimestride metronidazole için mümkün görünmese de diğer ilaç seçenekleri denenebilir.

Herpes Simpleks Virus enfeksiyonu: Etken virus, Herpes Symplex Hominis tip1 ve tip2 dir (HSV-1 ve HSV-2). Mukozal, epidermal ve dermal kontak yoluyla bulaşır. Taşıyıcıda gözle görülür lezyonların olması şart değildir. Oda sıcaklığı ve kuruluğa dayanıksız olduğu bilindiğinden hava ya da damlacıklar yoluyla bulaşması pek olası değildir. Primergenital herpes enfeksiyonlarının % 70-75 inden HSV-2 ve % 25-30 undan HSV-1 sorumludur. Nükslerin % 60-88 inden Tip2 sorumlu iken, % 14-25 inden Tip1 sorumlu görülmektedir. HSV enfeksiyonları epidemik boyutlarda yayılmaktadır. Virusla bir kez enfekte olunduktan sonra, hastalık yaşam boyu sürer ve oldukça fazla bir morbidite gösteren nükslere de neden olabilir. Genellikle cinsel aktivitenin başlamasıyla birlikte görülmeye başlar. İlk yakalanan hastalar genel olarak 18-36 yaşlarında olmakla beraber, 20-24 yaşlarında görülme sıklığı açısından pik yapar. Genital herpes enfeksiyonu cinsel ilişki sonucu geçiyor olmasına rağmen, partnerine HSV geçiren hastaların çoğunda bulaşma öncesi yakın dönemde tipik bir genital herpes atağı öyküsü yoktur.

Klinik bulgular, semptomatik hastalarda dramatik seyretmekle birlikte, çoğu vaka asemptomatiktir. Klinik seyir açısından 3 tip sözkonusudur;

1) Primer Herpes Vulvovajiniti; HSV 1 ve 2 ye karşı antikor bulunmazken genital herpes görülmesine primer enfeksiyon denir.
2) Non-primer enfeksiyon atağı; HSV 1 ve 2 ye karşı antikor varken ilk kez görülen enfeksiyon atağıdır.
3) Tekrarlayan enfeksiyon; daha öncehastayı enfekte etmiş olan aynı virusla gerçekleşen enfeksiyondur.

Tip 1 ve 2 enfeksiyonlar klinik olarak birbirinden ayırt edilemezler. Primer enfeksiyonların %60-70 i Tip2 tarafından oluşturulur. Hastaların çoğunda; ateş, başağrısı, kırgınlık, miyalji, bel ve sırt ağrıları yanında ense sertliği, fotofobi ve aseptik menenjit tipi serebrosipinal sıvı bulguları, parestezi ve alt ekstremitede zayıflık gibi nörolojik semptomlar da görülebilmektedir. Genital lezyonlar tipiktir; ilk olarak labia major, labia minor ve mons pubise yayılmış vaziyette küçük vezikül ve pistüller görülür. Bunlar ağrılıdırlar. % 75 vakada açık renkli, mukopürülan akıntı vardır. Servikal lezyonlar hastaların% 80-90 ında vardır ve genelliklediffüz frajilite ve servikal vezikülasyonla seyreder. Bir kaç gün içinde, tek tekizlenebilen veziküller birleşerek ülserler oluştururlar. Bu ülserler 1-2 hafta kalır, kabuklanır ve iz bırakmadan iyileşirler. Viral dökülme primer enfeksiyonda yaklaşık olarak 12 gündür. Başlangıçtan itibaren tam iyileşmeye kadar geçen süre yaklaşık 20-25 gündür. Semptomların çoğu bulaşmadan 1 hafta sonra ortaya çıkar, bundan sonraki 4 gün içinde pik yapar ve sonraki hafta içinde de kaybolurlar. Ekstragenital kutanöz lezyonlar en sık kalçalarda ve civarında görülür.

Diğer klinik formlarda semptomlar nispeten daha hafif ve az görülürler. Ancak farklı olarak tekrarlayan enfeksiyonlar hastalarda anksiyete ve seksüel disfonksiyon meydana getirebilirler. Tekrarlayan formda klinik gidiş her nükste aynı değildir ve değişiklikler gösterir. Daha önceden HSV-2 ile enfekte olmuş kadınların % 1 i semptomları olmaksızın virüsü yayacaklardır. Bu asemptomatik hastaların yaklaşık % 80 inde hiç bir zaman enfeksiyon görülmeyecektir.

Gebelikte tekrarlayan formda herpes enfeksiyonu sık görülür. Gebelik tekrarlayan enfeksiyonun klinik gidişini genellikle etkilemez. Bununla birlikte yaygın enfestasyon ve ölümle seyredebilen gestasyonel primer enfeksiyonlar da bildirilmektedir. Spontan abort, prematürite, intrauterin gelişme geriliği de bu komplikasyonlardandır. Konjenital ve neonatal enfeksiyonlarise nadir görülürlerKonjenital enfeksiyonlar mikrosefali, koriyoretinit ve nedbeleşen geniş deri lezyonları ile seyreder. Maternal genital HSVenfeksiyonunun en korkulan komplikasyonu neonatal enfeksiyondur. Genellikle vajinal doğum sırasında asemptomatik maternal virus dökülmesi ile oluşur ve uygun antiviral tedaviye rağmen enfekte yenidoğanların % 40 ı ölür, yaşamayı başaranların çoğunda da önemli morbiditeler ortaya çıkar. Primer maternal bir enfeksiyonda neonatal enfeksiyon riski % 50 kadardır.

Teşhisde virüs izolasyonu tanı koydurucudur. Veziküler ve pistüler lezyonların% 90 ından virus izole edilebilirken, ülserlerin % 70 inden ve kabuklanmış lezyonların ancak % 25 inden izole edilebilir. Ayrıca virüse karşı oluşan antikorların tesbitindeserolojik testler de kullanılmaktadır. Ancak serolojik testler Tip1 ve 2 nin ayrımında başarılı değildir.

Tedavide kullanılabilen tek ilaç asiklovirdir. Asiklovirin topikal, oral ve intravenöz formları klinik forma göre seçilir. Hospitalizasyon gerektirmeyen hafif vakalarda oral yoldan günde 5 kez 200 mgr 10 günlük tedavi başarılı olmaktadır. Hospitalize olan hastalarda 8 saatte bir 5mgr. /kgr. intravenöz uygulama uygun olur. Sık tekrarlayan klinik formlarda supresif tedavi amacıyla günde 2-3 kez400 mgr. lık oral tedavi seçilebilir. Supresif tedavi almakta olan hastada nüks ortaya çıkması halinde terapötik bir kür tedaviye geçilir ve eğer supresyon sağlanırsa tekrar sufresif tedaviye dönülür. 1 yıl supresif tedavi alanlarda nüks çıkmamışsa tedavi kesilir.

Gebelikte dissemine primer enfeksiyon durumunda asiklovirin fetus açısından emniyeti bilinmemekle beraber maternal mortalitenin yüksek oluşu nedeniyle kullanılma zorunluluğu vardır. Dissemine primer enfeksiyon dışındaki klinik formlarda neonatal enfeksiyon, genelikle genital lezyonların varlığında virus dökülmesi olacağından ancak vajinal doğum olması halinde söz konusu olabilecektir. Bu tip hastalarda vajinal doğum sadece gebeliğin sonlarına doğruvajinal lezyonların tamamen kaybolması halinde uygun olabilir. Aksi hallerin tümünde sezeryan tercih edilmelidir.

Korunma için bir takım kurallara dikkat edilmelidir. Özellikle semptomatik dönemlerde cinsel ilişkiden sakınılmalıdır. Hatta asemptomatik taşıyıcılardan kaynaklanan bir kaç tranmisyon olgusu görüldüğünden bir şekilde HSV 2 enfeksiyonu geçirenler, cinsel ilişkilerde bariyer yöntemleri kullanmalıdırlar. Gebe kadınlar için en önemlisi primer enfeksiyondan kaçınmaktır. Gebeler daha önceden veneral bir hastalık geçiren yada herpetik enfeksiyon geçirmiş olan partneri konusunda uyarılmalı ve cinsel ilişkilerde kondom kullanmaları önerilmelidir. Gebe kadınları ve hatta gebelik düşünenleri ve eşlerini HSV-2 antikorları açısından taramak en akıllıca olanıdır.

Op.Dr.Özgür LEYLEK
Kadın Hast.ve Doğum Uzmanı

PAP SMEAR

Nedir ?
Pap test, servikal (rahim ağzı) kanseri ve prekanseröz (kanser öncesi) hücrelerin teşhisi için kullanılan, acısız bir tarama testidir. Hücreler pelvik(jinekolojik) muayene sırasında serviksten (rahim ağzı) yumuşak bir fırça yardımıyla alınır ve incelenmek üzere patoloji laboratuvarına gönderilir. Jinekolojik muayene içinde sadece birkaç dakika sürecek kadar kısa bir işlemdir.

Ne için kullanılır ?
Pap test, servikal(rahim ağzı) kanser ve prekanseröz lezyonlar(yaralar) için önemli bir tarama testidir. Öncelikle tedavi edilmemesi halinde ileride servikal kansere dönüşebilecek olan prekanseröz değişiklikler denen anormalitelerin teşhisi için olmakla birlikte servikal kanserin henüz başlangıçta ve gözle görülebilir hale gelmeden önceki safhasında yakalanabilmesi amacıyla da kullanılır.

Genel olarak, cinsel olarak aktif olan tüm kadınlarda uygulanması gerekir. Taşınılan risk faktörlerine de bağlı olmakla birlikte yılda bir kez yenilenmesi gereklidir. Daha sık periyodlar içinde yapılması ancak servikal kanser açısından risk faktörü taşıyanlar, erken yaşta cinsel aktiviteye başlayanlar, birden fazla seks partneri olanlar ve insan siğil virüsü gibi (HPV / genital siğil etkeni) cinsel yolla geçen bazı hastalıklara daha önce maruz kalmış olanlar için önerilir.

Nasıl hazırlanılır ?
Eğer mümkünse Pap test için en uygun zaman siklusun ortası, yani adetin 15 ile 20. günleri arasıdır ve testten 3 gün öncesinden itibaren vajinal duş ya da herhangi bir vajinal aplikasyon(uygulama) yapılmamış olması tercih edilir. Eğer kontrasepsiyon (gebelikten korunma) için vajinal bir preperat kullanıyorsanız önceki 3 gün boyunca başka bir yolla korunmaya devam etmeniz gerekir.

Nasıl uygulanır ?
Genellikle rutin jinekolojik muayene sırasında uygulanır. Bunun için elbiselerinizi çıkarmanız ve muayene masasına uzanarak uygun pozisyonu almanız istenecektir. Doktorunuz spekülüm denen ve rahim ağzı ile birlikte vajinanın da görülmesini sağlayan bir aparatı(alet) tercihen üzerine bir kayganlaştırıcı da sürerek yavaşça vajinaya sokacaktır. Vajina ve serviks(rahim ağzı) çıplak gözle görülebilen lezyonlar(yaralar) açısından değerlendirildikten sonra yumuşak bir fırça ya da özel bir spatula serviks dokusuna nazikçe sürülmek suretiyle hücre örnekleri alması sağlanacakır. Alınan hücre örnekleri lam denen cam parçaları üzerine aktarılarak incelenmek üzere sitopatoloji laboratuvarına gönderilecektir.

Takip
Muayene ve smear alınma işlemi tamamlandıktan sonra giyinebilir ve bundan sonraki aktivitelerinize devam edebilirsiniz. Bir kaç dün sonra doktorunuzu arayarak test sonucunu öğreniniz.

Riskler
Pap testi acısız ve oldukça güvenilir bir testtir.

Doktorunuzu yeniden aramanız gereken durumlar
Muayene sonrasında rahatsızlık hissi, kanama ya da beklenmedik bir akıntı halinde tekrar doktorunuza başvurunuz.

Ek bilgi
Pap test sonuçları bir kaç değişik şekilde sınıflandırılmasıyla birlikte hepsi de hücresel anormaliteleri tesbit etmeyi amaç edinmiştir. Eğer doktorunuz sonuçlar konusunda şüpheye düşerse testin tekrarı için 3 ay geçmesi gerekir veya kolposkopi ya da biyopsi gibi bir üst basamak araştırmalara gidebilir.

Op.Dr.Özgür LEYLEK
Kadın Hast.ve Doğum Uzmanı

MYOMLAR

Nedir..?
Tıbbi olarak uterin (rahim içi) leiomyoma olarak adlandırılan myomlar, uterus (rahim) duvarının kas ve konnektif (bağ) dokusundan kaynaklanan benign (iyi huylu-kanser olmayan ) tümörlerdir. Bir bezelye tanesi büyüklüğünden basketbol topu büyüklüğüne kadar değişebilen boyutlarda olabilir. Genellikle yuvarlak ve pembemtrak renktedirler ve uterus(rahim) içinde hemen her yerde bulunabilirler. Bazıları uterusun(rahimin) iç tabakasına yakın yerleşimli olabilirken bazıları dış tabakaya yakındır.Yine, bazıları servikse (rahim ağzı) yakın olabilirken, bazıları uterusun gövdesinde ya da tüplere yakın yerleşimli olabilirler.

30 yaşından büyük kadınların yaklaşık % 30 unda tesbit edilmekle birlikte, en sık 35-45 yaşları arasında görülür.

Belirtiler...
Bazı kadınlar, hiç bir belirti bulmadıklarından dolayı myomun farkına bile varmazlar. Diğer bazılarında ise rutin jinekolojik ya da obstetrik (gebeliğe ilişkin) muayeneler sırasında tesadüfen tesbit edilirler. Ancak çoğu zaman büyümekle orantılı olarak aşağıdaki belirtileri vermeye başlarlar :

Fazla miktarda adet kanamaları
Cinsel ilişki sonrası kanama
Adet arası dönemlerde ara - kanamaları veya lekelenme şeklinde kanamalar
Genel olmamakla birlikte sık sık idrara çıkma
Karında büyüme veya şişlik
Adet dönemlerinde ya da cinsel ilişki sırasında alt - bel ağrısı (kuyruk sokumuna doğru)
Fazla miktarda kanamalara bağlı olarak gelişen kansızlık
Kısırlık (tüplerin ya da rahimin ağzını tıkayan myomlar)
Kabızlık (büyük myomlar barsaklara bası yaparak barsak içinde dışkının ilerlemesine engel olmak suretiyle kabızlığa neden olabilirler)
Tekrarlayan düşükler (döllenmiş yumurtanın rahim içinde gömülüp kalmasını engeleyici şekilde yerleşmiş olan myomlar)
Teşhis...
Doktorunuz tıbbi hikayenizi alırken yaşınızı ve ırk ve aile öykünüzü (genetik yatkınlık açısından) göz önüne alacaktır. Bunun nedeni myom oluşma riskinin orta yaşlı kadınlarda, siyah ırkta, çocuk doğurmuş olanlarda ve yakın kadın akrabalarında (anne ,kızkardeş...) myom bulunanlarda daha fazla görülmesidir.

Genellikle,farkında olunmazken sadece jinekolojik muayene sırasında doktorunuzun eliyle hissetmesiyle ya da direk ultrasonografik inceleme sırasında tesbit edilecektir. Bu durumda doktorunuz tanıyı desteklemek için daha ayrıntılı bir kısım incelemelere başvurabilir :

Ultrasonografi ; Ağrısız ve acısız olan bu inceleme yönteminde ya karın üstünde gezdirilen ya da vajina içine sokulan bir aparat(cihaz) yardımıyla,eko denilen ses dalgalarının yarattığı görüntülerle iç genital organlarınız değerlendirilir.
Histeroskopi ; Bu işlem sırasında teleskop prensibiyle çalışan, ince ancak uzunca bir optik aparat(cihaz)vajina ve serviksi(rahim ağzı) aşarak rahim içine doğru sokulur. Bu sayede doktor rahim içini gözlemleyerek anormal bir oluşum olup olmadığını değerlendirir.
Laparoskopi ; Bu inceleme yöntemi, laparoskop denen, optik özelliklere sahip ince bir tüp şeklindeki aparatın, karından yapılan çok küçük bir kesiden karın içine sokularak doktorun karın içini görebilmesi esasına dayanır.
Histerosalpingografi ( HSG ) ; Bu ilaçlı film tekniğinde ise yine vajinal yoldan rahim ağzının hemen iç kısmına kadar giren ince bir tüple içeri verilen ilacın,rahim içinden tüpler aracılığı ile karın boşluğuna kadar yayılması görüntülenerek, bu organlardaki anomaliler hakkında bilgi edinme amaçlanmıştır.
Ne kadar beklenmeli..?
Myomların sayısı, büyüklükleri ve büyüme hızları kadından kadına farklılıklar gösterir. Genel olarak, myomların büyümesi östrojen başta olmak üzere kadınlık hormonlarıyla ilgili olduğundan, küçük myomlar menopoza girince yok olabilir veya küçülebilirler. Bununla birlikte büyük boyutlardaki myomlar daha uzun vadeli problemler teşkil edebilirler. Henüz üreme çağındaki myomlu bir kadının myomu ameliyat ile çıkarılırsa menopoza kadar tekrar myom çıkma olasılığı her zaman vardır. Bu nedenle eğer herhangi bir şikayet vermiyorsa ve başka hastalıklar için potansiyel teşkil etmiyorsa, özellikle üreme çağındaki kadınlarda beklemek ya da ilaç tedavisi ile idame edebilmek daha akıllıca görünmekle birlikte doktorunuzun insiyatifi her zaman için daha önemlidir.

Korunma...
Bu gün hala myomların niçin geliştiği tam olarak aydınlatılmış değildir.Bununla birlikte yapılan çalışmalarda sedanter(durağan) yaşayan ve şişman kadınlarda daha çok görülmesine karşın atletik kadınlarda daha seyrek görülmesi, korunmada kas aktivitesinin önemi olup olmadığını düşündürmektedir.

Tedavi...
Myomlar genellikle, küçük olduklarında ve şikayete neden olmadıklarında tedavi gerektirmezler. Buna rağmen, belirgin semptom verenler, fertiliteyi(doğurganlığı) etkileyecek kadar büyük olanlar veya kanser ya da benzeri habis(kötü huylu) tümörlerle karışabilecek özellikte olanlar tedavi gerektirebilirler.

Eğer myomunuz küçük ve semptom vermiyorsa muhtemelen doktorunuz '' bekle ve gör '' şeklinde bir yaklaşımda bulunacaktır. Myomun büyüme hızını belirlemek için 6 ay arayla jinekolojik muayeneye çağıracaktır. Bazı durumlarda, myom nedeniyle olan anormal kanamaları kesmek ve myomu biraz olsun küçültebilmek için ilaç tedavisi uygulanabilir.

Eğer bir myom cerrahi yolla tedavi edilmesi gerekiyorsa, bir kaç değişik seçenek vardır. Bunlardan biri myomun uterus duvarından basitçe sıyrılarak çıkarılmasıdır ki buna myomektomi denir. Bu işlem sıklıkla laparoskopi yolu ile uygulanır. Myomektomi ameliyatı çocuk isteyen kadınlarda uterusun korunmasını sağlayan konservatif(muhafazakar) bir yaklaşımdır. Bununla birlikte bu ameliyat uterus duvarında incelmeye neden olabildiği için daha sonraki gebeliklerde vajinal (normal) doğum yerine, sezeryan tercih edilmek zorunda kalınabilir. Eğer myom laparoskopik olarak alınamayacak kadar büyük ise, o zaman karını açarak uygulanan klasik ameliyat yolu ile myomektomi gerçekleştirilir.

Yakın zamana kadar büyüme gösteren myomu olan bir kadında ilk tercih edilen ameliyat histerektomi (cerrahi olarak rahimin alınması) iken, artık terk edilmeye yüz tutmuştur. Her ne kadar histerektomi ameliyatı Amerika'da ikinci sıklıkla yapılan ameliyat olsa bile, 1987'lerden itibaren giderek azalmıştır. Histerektomi kararı hem cerrahlar hem de hastalar tarafından artık çok daha dikkatli bir şekilde alınmaktadır. Uterusu alınmadan önce kadının fizyolojik ve psikolojik ihtiyaçları mutlak suretle göz önünde tutulmalıdır. Bununla birlikte, özellikle çocuk sahibi olma arzusu bulunmayan kadınlarda fazla sayıda myom olması durumunda hepsine tek tek myomektomi uygulamaktansa, histerektomi ile rahimin tümden alınması daha mantıklı bir yaklaşım olabilir.

Ne zaman doktora başvurmalıdır..?
Aşağıdaki belirtilerin olması halinde her kadın doktoruna başvurmalıdır: fazla miktarda ya da uzamış adet kanamaları, cinsel ilişki sonrasında vajinal kanama, adet arası vajinal kanama ya da lekelenme tarzı kanamalar, olağan dışı sık idrara çıkma veya cinsel ilişki ya da adet sırasında bel ağrısı...

Eğer şiddetli pelvik ağrı yada şiddetli vajinal kanamanız varsa, acil olarak doktorunuza başvurunuz.

Takip...
Myomların büyümesi kadınlık hormonlarına (özellikle östrojen) bağlı olduğundan, menopoz sonrasında sıklıkla küçülür ya da tamamen kaybolurlar. Bir çok kadının doğurganlık döneminde küçük ya da orta büyüklükte myomları vardır ve bununla birlikte gebelik sırasında ya da sonrasında çok az şikayete neden olabilecekleri gibi, hiç bir belirti de vermeyebilirler.
Op.Dr.Özgür LEYLEKKadın Hast.ve Doğum Uzmanı